深入研究食管炎

胃食管反流病(gastroesophageal reflux dseases,GRED)是由于下食管括约肌功能障碍引起胃内容物反流导致的一系列慢性症状和食管黏膜损害。GRED是一种慢性疾病，严重影响人们的生活质量，以往认为长时间反流可导致Barret食管、食管腺癌等严重并发症和食管外临床表现。GRED发病率在西方国家非常高，人群患病率达51%;，我国北京、上海两地流行病学调查结果提示：症 状发病率为8.97%，GRED发病率为5.77%，反流性食管炎（RE）为 1.92%，明显低于西方国家，但也说明在发展中国家，GRED发病率与西方国家一样也在不断增长中。近2年来有关GRED发病机制、诊断与治疗方面均有较大进展，需要我们不断学习，并在实践中应用和提高。
一、关于病因和发病机制的争论GRED的发病机制主要为下食管括约肌（LES）功能降低，尤其是一过性下食管括约肌松弛（transient LES relaxations,TLESRs）是引起胃食管反流的最主要因素。TLESRs是指非吞咽情况下LES发生自发性松弛，可持续8-10s，松驰时间明显长于吞咽时的LES并常伴有胃食管反流。 目前认为，TLESRs是正常人生理性胃食管反流的主要原因，胃酸和胆汁酸等刺激食管黏膜可引起一系列症状。但TLESRs如何调控、如何纠正均是需要研究的问题。对于幽门螺杆菌（Hp）和GRED的关系争论较多，有研究报道称Hp感染会减少食管炎发生，根除Hp后则导致GRED，亦有研究报道称 Hp和GRED无相关性。
二、临床症状分型问题以往通常将GRED分为典型与非典型症状；近年来发现与GRED相关的症状日益增多，有关专家提出将其分为三类，即：典型症状、不典型症状与消化道外症状。典型症状是烧心、反酸、反食；非典型症状为胸痛、上腹部疼痛和恶心；消化道外症状包括口腔、咽喉部、肺及其他部位（如脑、心）的症状。非典型症状和消化道外临床表现是GRED研究的热点，尽管这些症状和GRED之间有明显的相关性，但因果关系的程度还不清楚。
GRED与非心源性胸痛和哮喘的相关性很高，但因果关系不明确。一些相关学科对此也在作深入探讨。
三、对非糜烂性反流性食管炎（non-erosive reflux disease NERD）的认识，根据有无食管炎可将GRED分为有食管炎症的RE与无食管炎症的NERD两类，后者亦称内镜阴性的GRED。但也有文献报道，若用放大胃镜观察，在食管下段仍可见黏膜血管纹理的变化、黏膜变脆及呈绒毛状改变等，称为黏膜的微小变化。但这种改变是属于NERD还是RE的早期改变尚无定论。大部分有消化道外临床表现的患者属于NERD，他们有典型的GRED症状，但无食管黏膜损害。近期欧洲和美国的研究表明，在烧心患者中只有 30%有RE。以前认为NERD是GRED较轻的一种形式，故大部分NERD患者没有接受任何治疗。最近一项研究给予NERD患者奥美拉唑20mg、10mg 和安慰剂治疗，只有46%的患者4周后烧心症状消失，比有RE的患者低得多（70%-75%）。尽管数据显示PPI优于 H2受体阻滞剂，但NERD对PPI治疗的反应显著低于RE组。对NERD的病因与治疗是GRED研究的另一重点。
四、GRED演变过程的新观点
传统认为GRED的发展过程是从NRED到RE，然后演变到Barrett食管与食管腺癌，目前这一观点已有动摇。最近有人将GRED分为三个独立的过程，每个过程均有自己单独的发病机制和并发症，相互之间几乎无关。如：NRED对治疗的反应比食管炎低，且没有证据支持NRED会逐渐发展为RE。Barrett食管往往在第一次胃镜检查中就被发现，几乎没有资料表明它是由RE或NRED演变而来。NRED、RE与 Barrett食管是三个独立的疾病，称为GRED相关性疾病。这一概念有可能对以后GRED的诊断与治疗产生巨大影响。
五、GRED临床诊断的新方法
PPI试验是应用较高剂量PPI在较短时间内（7d）对怀疑GRED的患者进行诊断性治疗，GRED的诊断方法之一。PPI试验的优点在于其不同于食管24h pH监测、内镜和食管测压，为非侵入性检查，可应用于任何人，并在较短时间内作出诊断，且敏感性较高，和pH监测相似，可达80%左右。PPI试验对有消化道外临床表现的GRED患者也有诊断价值，一项对有口咽部症状（咽部异物感、声音嘶哑、慢性咳嗽）的研究表明，口服奥美拉唑 20mg，每天2次，可使症状消失。对咽炎患者进行大剂量PPI试验(40mg），67%的患者症状消失。而且PPI对消除GRED相关哮喘症状有效，说明应用PPI试验可正确诊断 GRED相关哮喘患者。
另外，在询问病史过程中，对主要症状严重程度和发生频率进行评分，积分多少对GRED诊断也有帮助。
六、治疗方法上的变化改变生活方式是 GRED重要的治疗方法，尽管支持证据不多，包括避免食用加重症状的食物如：辛辣食物、薄荷和咖啡，睡觉时抬高床头，睡前3h不再进餐等。但对GRED收效甚微。
GRED治疗的主要目标是消除症状和提高生活质量，治愈RE，防治并发症和复发。目前对GRED尚无一种药物是针对抗反流机制来进行治疗的，因而抗酸是当今最基本的治疗，而且为了防止复发和并发症，需要长期用药。目前有两种治疗 GRED的药物：PPI和H2受体阻滞剂，其作用机制都是抑制胃酸，但PPI以其起效快、对RE治疗更彻底而优于H2受体阻滞剂。PPI可使胃内保持 pH值4以上较长时间，超过H2受体阻滞剂，有利于消除症状和促进炎症愈合。因此PPI是目前治疗GRED最有效的药物。使用方法有“step up,”、 "step down;”等，但为了迅速有效地控制症状，目前多数主张采用后者
GRED是慢性、易复发疾病，故需长期服药治疗，几乎所有患者停止治疗后都会复发。研究发现，停止治疗后只有20%的患者在120天内没有复发，而坚持每天服用PPI者，85%-90%的患者在52周没有复发。大部分患者用常规剂量或小剂量PPI来维持。问题是如何进行维持？是间断用药？还是长期小剂量用药？或根据症状进行按需治疗？这些都是今后要不断研究的问题。最近有关NERD、RE、Barrett食管是三个不同疾病的理论，使我们治疗GRED的重点是从强调食管黏膜愈合演变为以控制症状为目的；加上新一代PPI的问世，使今后GRED的维持治疗转向按需治疗。
抗反流手术治疗，如腹腔镜下胃底折叠术和内镜下贲门黏膜缝扎术是近年来不断发展的治疗措施，有多项研究报道其治疗是安全有效的，但远期疗效有待今后长期随访。不过，要明确的是：只有抗酸治疗有效的患者手术治疗才有效，因为手术的目的是降低酸反流，起到类似抗酸药的作用。
最近有关GRED观点必然会对它的诊断与治疗产生深远影响，医务工作者的任务是要通过实践，去搞清哪些是正确的，那些还不全面，从而使GRED平上一个新台阶。